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2026年科室医院感染管理质量持续改进记录(3篇)

第一篇

2026年1-6月呼吸与危重症医学科医院感染管理质量持续改进记录围绕呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率偏高的核心问题展开，以PDCA循环为核心工具，结合科室年收治重症患者占比32%、有创机械通气人次较2025年同期增长18%的实际运营数据，从基线调查、根因分析、整改措施落地、效果验证、标准化巩固五个维度推进全流程质量管控。

本次持续改进小组由科主任担任组长，护士长、院感专职护士、3名医疗组长、2名资深护理带教为成员，明确各成员职责：组长负责整体统筹与资源协调，护士长负责护理环节的流程落地与人员管理，院感专职护士负责数据监测、督导检查与问题汇总，医疗组长负责医疗环节的规范执行与医生培训。改进周期为2025年12月（计划阶段）至2026年6月（处理阶段），核心目标为2026年6月底VAP发病率降至5.5‰以下，手卫生依从性≥95%，VAP核心防控措施执行率≥90%，多重耐药菌所致VAP占比下降至30%以下。

基线调查阶段，改进小组对2025年7-12月科室有创机械通气患者数据进行全量回溯：期间共收治有创机械通气患者78例，机械通气总日数1218日，发生VAP10例，发病率为8.2‰，显著高于同期全院平均水平（5.1‰）及国家卫健委三级公立医院绩效考核VAP发病率≤6‰的要求。10例VAP患者中，男性6例、女性4例，平均年龄72