冬季呼吸道感染高发病例流行病学调查表.docx

冬季呼吸道感染高发病例流行病学调查表

一、基本信息

项目

内容

填写说明

病例编号

□□□□□□-□□□□-□□□□

前6位为行政区划代码，中间4位为年份，最后2位为病例序号

调查单位

________________________

填写完整单位名称

调查日期

______年____月____日

调查者姓名

________________________

姓名

________________________

性别

□男□女□未明确

年龄

______岁______月□孕周（新生儿）

年龄精确到月，新生儿填写孕周

民族

________________________

职业

□学龄前