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医院周边社区出行意见问卷

尊敬的受访者：

您好！本次调研旨在全面梳理医院周边3公里范围内社区出行的痛点问题，精准掌握不同人群的出行需求，为交通管理部门、卫健部门、街道社区及医院优化出行设施配置、调整交通管理方案、提升应急出行保障能力提供科学依据。本次调研采用匿名形式，所有采集数据仅用于出行规划优化工作，不涉及任何个人信息泄露，请您根据实际出行体验填写，感谢您的支持与配合。

第一部分受访者基本信息

1.您当前所在的社区是（长期居住请勾选常住社区，陪诊/就医临时住宿请勾选当前住宿社区，可多选）：

□距离医院核心出入口1公里范围内（XX花园、XX小区、XX医院家属院、XX城中村片区、XX商务公寓、XX村）

□距离医院核心出入口1-2公里范围内（XX新城、XX家属院、XX小区、XX园、XX社区）

□距离医院核心出入口2-3公里范围内（XX山庄、XX社区、XX花园、XX村）

□其他，请注明具体社区名称：____

2.您的身份属性是：

□周边社区常住居民

□来院就医患者，临时住宿在周边社区

□陪诊人员，陪同患者就医临时住宿在周边社区

□周边社区商铺/写字楼从业人员

□其他，请注明：____

3.您的年龄区间是：

□18岁及以下

□19-30岁

□31-45岁

□46-59岁

□60-74岁

□75岁及以上

4.您本人或日常陪同人员是否有行动障碍需求：

□