医院知情同意书-口腔科治疗知情同意书.docxVIP

医院知情同意书-口腔科治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病历号：__________

联系电话：__________住址：____________________________________

紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________联系电话：__________

过敏史：□无□有（请注明：____________________________________）

既往病史：□无□有（请注明：高血压□/糖尿病□/心脏病□/血液系统疾病□/肝肾疾病□/甲状腺疾病□/传染性疾病□/精神类疾病□/妊娠/哺乳期□/其他：____________________）

口腔治疗史：□无□有（请注明：____________________________________）

医生已向我告知我的口腔健康状况、拟采用的治疗方案、治疗的必要性、预期效果、潜在风险、替代治疗方案以及相关注意事项，我已充分理解告知内容，自愿签署本知情同意书。

一、诊断说明

经口腔专科检查（含口腔全景片、根尖片、CBCT、牙周探诊、牙髓活力测试等必要检查项目），您目前的口腔诊断为：

1.____________________________________________________________________

2._____