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医院住院病房环境满意度问卷

本次调查为住院患者病房环境满意度专项调查，调查目的为全面掌握我院住院病房环境建设与管理的现状，精准识别服务短板与改进方向，调查所得所有数据仅用于医院医疗服务质量持续改进，不对外公开任何个人隐私信息，本次调查仅针对出院前24小时内的住院患者，若患者无法自行填写，可由陪护家属代为填写，填写全程大约需要6-10分钟，请您根据住院期间的实际感受如实填写，感谢您的支持与配合。

第一部分受访者基本信息

（请您在符合您情况的选项后打“√”，所有信息仅用于统计分层分析，严格保密）

1.您的年龄区间：

□18周岁及以下□19-30周岁□31-45周岁□46-60周岁□61-75周岁□76周岁及以上

2.您的性别：

□男□女□其他□不愿透露

3.您本次住院的科室类别：

□内科（含呼吸内科、心血管内科、消化内科、内分泌科、神经内科、肾内科、血液科等）

□外科（含普通外科、骨科、心胸外科、神经外科、泌尿外科、整形外科等）

□妇产科（含妇科、产科）

□儿科（含儿内科、儿外科）

□肿瘤科

□重症医学科（ICU）

□急诊医学科（留观病房）

□其他专科（请注明：________）

4.您本次的住院天数：

□3天及以内□4-7天□8-14天□15-30天□31天及以上

5.您本次入住的病房类型：

□单人独立普通病房□单人VIP病房□双人病房□3-