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疑难病例讨论记录范文

住院医师XXX汇报病例：患者女性，48岁，已婚，退休教师，因“反复发热1月，加重伴皮肤黄染、尿量减少3天”于2024年3月12日入院。患者1月前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴轻度畏寒，无寒战、咳嗽咳痰，无胸痛咯血，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，无关节红肿，当地医院诊断为“急性上呼吸道感染、社区获得性肺炎”，查胸部CT提示双肺纹理增粗，未见明显渗出影及占位性病变，给予头孢呋辛钠1.5gbid静滴抗感染，布洛芬口服退热，用药3天后体温可暂时下降至正常，但停药后复升，最高达39.5℃。随后当地医院更换抗感染方案，给予哌拉西林他唑巴坦钠4.5gq8h静滴联合莫西沙星400mgqd静滴覆盖细菌及非典型病原体，连用7天体温仍波动于38.1℃-39.6℃之间，治疗期间患者出现四肢躯干散在充血性皮疹，伴轻度瘙痒，双侧膝关节、踝关节游走性疼痛，活动后加重，当地给予氯雷他定口服抗过敏、布洛芬止痛，症状无明显缓解。治疗2周后复查血常规提示白细胞进行性下降从11.2×10^9/L降至4.1×10^9/L再降至3.5×10^9/L，血小板从120×10^9/L降至89×10^9/L，血红蛋白从115g/L降至102g/L，肝功能提示谷丙转氨酶（ALT）从32U/L升至280U/L，总胆红素（TBIL）从15.2μmol/L升至68.5μmol/L，肾功能提示血肌酐（S