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自体血回输知情同意书

一、患者基本信息

姓名：____________________性别：____年龄：____岁体重：____kg住院号：________________

床号：____科别：____临床诊断：________________________________________________

拟实施手术/操作名称：________________________________________________________

拟采用自体血回输方式：□储存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血□多类型联合应用

二、医师病情评估与自体血回输适应症确认

根据你的临床诊断、拟实施手术方案，经术前评估，你预计术中出血量约为________ml，超过输血阈值，存在术中输血治疗需求。结合你的身体情况，符合国家卫生健康委《临床输血技术规范（2020版）》规定的自体血回输适应症，具体符合情况如下：

□预计术中出血量超过1000ml或红细胞丢失量超过自身总血容量的20%

□血型为稀有血型（Rh阴性），不规则抗体阳性，交叉配血不合，异体血源供应困难

□既往有严重异体输血不良反应病史，不宜输注异体血液

□因个人信仰或自主意愿拒绝接受异体输血

□创伤/手术出血量大，需要紧急输血且血源匮乏

经评估，你不存在自体血回输绝对禁忌症，可实施自体血回输。现将自体血回输