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胸痛的诊断及鉴别诊断

临床思路：先区分致命性胸痛（高危）和非致命性胸痛（低危），优先排除高危疾病，再考虑普通良性病因。

一、诊断思路

1.病史采集要点

1）胸痛特征

部位：胸骨后、心前区、左肩背部、下颌、上腹部；

性质：压榨样/紧缩样、撕裂样、刺痛、烧灼痛；

诱因：劳累、情绪激动、进食、体位变化、深呼吸、咳嗽；

持续时间：数分钟、数小时、持续性；

缓解方式：休息、含服硝酸甘油、体位改变、抑酸药；

2）伴随症状：大汗、呼吸困难、咯血、晕厥、恶心呕吐、发热、吞咽困难；

3）危险因素：高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、房颤、动脉粥样硬化、外伤史。

2.体格检查

血压（双侧对比！）、心率、呼吸、血氧；心肺听诊；腹部查体；胸壁按压痛。

3.辅助检查

必查：心电图（10分钟内）、肌钙蛋白、心肌酶、D-二聚体、血常规

影像学：胸片/胸部CTA（主动脉、肺动脉）；心脏超声

其他：胃镜、食管pH监测、运动平板、冠脉CTA/冠脉造影

二、高危致命性胸痛（首要排除！）

1.急性冠脉综合征ACS（不稳定心绞痛、心梗）

典型：胸骨后压榨样闷痛，劳累诱发，可放射左肩、下颌；伴大汗、濒死感；持续＞20min休息不缓解提示心梗。

心电图：ST抬高/压低、T波倒置；肌钙蛋白升高。

2.主动脉夹层

典型：突发撕裂样剧痛，前胸→后背转移；双上肢血压差＞20mmHg。

高危：