医用高值耗材知情同意书_1.docx

医用高值耗材知情同意书

患者姓名:________性别:____年龄:____住院号/门诊号:________科别:____床号:________

病史摘要及诊断:________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

拟实施操作/手术名称:________________________拟使用医用高值耗材名称:________

耗材分类(国家医保目

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