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医疗服务行风监督意见问卷

尊敬的受访者：

您好！为全面掌握我院医疗服务行风建设现状，精准排查行风领域突出问题，持续改进医疗服务质量，切实维护人民群众健康权益，特开展本次匿名问卷调查。本次调查所有信息仅用于行风建设分析研究，不会泄露您的任何个人信息，也不会对您后续在我院接受诊疗服务产生任何影响，请您打消顾虑，根据实际感受如实填写。问卷填写预计耗时8-12分钟，感谢您的支持与配合。

一、受访者基本信息

1.您的身份是：

□门诊就诊患者□住院患者□患者家属/陪同探访人员□医院服务咨询人员□其他来访人员

2.您的年龄范围：

□18周岁及以下□19-35周岁□36-59周岁□60周岁及以上

3.您的性别：

□男□女□不愿透露

4.您来我院就诊/接受服务的次数：

□第一次□2-5次□6-10次□11次及以上

5.您近半年在我院接受服务的主要类型：（可多选）

□门诊常规诊疗□急诊急救服务□住院手术/治疗□健康体检服务□公共卫生服务（慢性病管理、疫苗接种等）□健康管理咨询□其他服务

6.您本次/最近一次就诊的科室类别：

□内科（呼吸、消化、心血管、神经等）□外科（普外、骨科、心胸、泌尿等）□妇产科□儿科□五官科（眼科、耳鼻喉、口腔等）□医技科室（检查、检验等）□急诊科□中医科□体检中心□其他

7.您的医疗保障类型：

□城镇职工基本