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疑难病历讨论书写模板

一、讨论基本信息

项目

内容

讨论日期

年月日时分

讨论地点

医院院区科室示教室/会议室

病例ID

患者姓名

性别

□男□女

年龄

岁

入院日期

年月日

讨论类型

□科内疑难讨论□多学科（MDT）讨论□全院疑难讨论□院外远程会诊讨论

主持人

姓名职称职务

参与人员

按职称/科室排序填写：

1.本科室：主任医师×××、副主任医师×××、主治医师×××、住院医师×××、规培医师×××、护理组长×××

2.跨科室：（如MDT场景）呼吸内科×××主任医师、感染科×××副主任医师、影像科×××主任医师、病理科×××主任医师、检验科×××副主任医师、临床药学×××主管药师、风湿免疫科×××副主任医师、胸外科×××主任医师等

讨论目的

□明确诊断方向□制定优化治疗方案□评估手术/有创操作风险□判断预后及出院后随访方案□其他：

记录人

姓名职称

二、病例完整资料汇报

（一）主诉

患者本次入院最主要的症状及持续时间，示例：「反复发热伴咳嗽、咳痰20天，加重伴胸闷3天」。

（二）现病史

按时间轴顺序详细记录发病至本次讨论前的全部诊疗过程，需覆盖以下维度：

1.起病诱因：明确有无受凉、劳累、疫区旅居史、特殊化学品/毒物接触史、不洁饮食史、手术/外伤史、疫苗接种史、近期用药史（尤其是抗菌药物、免疫抑制剂、抗肿瘤药物）。

2.症状特点：