医疗机构预检分诊落实督查问卷.docx

医疗机构预检分诊落实督查问卷

一、基础信息填写

1.医疗机构名称：________________________

2.医疗机构级别：□三级综合□三级专科□二级综合□二级专科□一级医疗机构□基层医疗卫生机构□其他________

3.医疗机构类别：□综合医院□专科医院□基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室）□门诊部□诊所□疾控机构□其他________________

4.本次督查时间：________年________月________日

5.督查牵头部门：________________________参与督查人数：_______