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医院门诊眼科就诊体验问卷

尊敬的患者朋友：您好！本次调查为医院眼科门诊医疗服务质量改进项目的匿名调研，所有调研数据仅用于内部服务优化，不会对外泄露您的任何个人信息，也不会对您后续的诊疗服务产生任何影响。请您根据本次在我院眼科门诊就诊的实际感受如实填写，所有选择题请在符合您情况的选项□内打“√”，填空题请在横线处填写对应内容，填写过程中有任何疑问可随时咨询现场调研人员。感谢您抽出宝贵时间配合本次调研，您的反馈对我们提升服务质量至关重要。

第一部分受访者基本信息

1.您的性别：

□男□女□不愿透露

2.您的年龄分段：

□18周岁及以下□19-30周岁□31-45周岁□46-60周岁□