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2026年骨髓移植治疗知情同意书

一、前言与告知声明

骨髓移植（BoneMarrowTransplantation，BMT），现统称造血干细胞移植（HematopoieticStemCellTransplantation，HSCT），是治疗血液系统恶性疾病、部分遗传性疾病及自身免疫性疾病的重要手段。该治疗过程复杂、周期长、风险高，涉及预处理化疗/放疗、干细胞回输、骨髓抑制期管理、移植物抗宿主病防治及长期随访等多个环节。

在您签署本知情同意书之前，请务必仔细阅读以下全部条款，充分理解治疗的必要性、预期效果、潜在风险及替代方案。您的主治医师有义务对下列各项内容进行逐条解释说明，回答您的全部疑问。在您完全理解并自愿接受治疗的前提下，方可签署本同意书。

本知情同意书一式两份，一份由患者或其法定代理人保存，一份由病案室归入住院病历存档，具有同等法律效力。

二、患者基本信息

项目

填写内容

患者姓名

性别

年龄

住院号

身份证号

联系电话

联系地址

紧急联系人及电话

主管医师

主治医师

科室

预定移植日期

三、疾病诊断与移植适应证

3.1疾病诊断

患者目前明确诊断为以下疾病（由主治医师在确诊栏勾选并注明具体亚型/危险分层）：

诊断类别

具体疾病名称

危险分层/分期

恶性血液病

急性髓系白血病（AML）/急性淋巴细胞白血病（ALL）/慢性髓系白血病（CML）/骨髓增生异常综合征