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康复科出院患者随访记录表

康复科出院患者随访记录表是衔接院内康复治疗与院外延续性康复管理的核心医疗文书，承担着追踪患者功能预后、调整居家康复方案、识别并发症风险、提升康复服务连续性的关键作用，其记录维度的完整性、信息采集的准确性、随访干预的规范性，直接关系到出院患者的功能恢复质量与长期生活质量。

一、基础信息模块的字段设置与填写规范

这一模块作为随访记录表的前置核心板块，所有字段需与医院HIS系统、住院电子病历系统实现数据同源互通，避免重复采集、信息错配，为后续随访评估提供可对比的出院时功能基线。具体字段需覆盖三类核心信息：第一类为患者身份识别信息，包括与住院病历一致的唯一病案号、姓名、性别、实际年龄、常住地址、本人有效联系电话、共同居住家属/固定陪护人员联系电话，需额外标注患者可接听随访电话的适宜时段，如在职患者标注“工作日19:00-21:00、周末全天可接听”，高龄午休规律的患者标注“工作日9:00-11:30、15:00-17:30可接听，避开12:00-14:30午休时段”，从信息采集源头降低随访失访率；需特别标注患者的沟通能力等级，对存在完全性失语、重度认知障碍、听力严重下降的患者，明确随访对接人为固定陪护或法定监护人，避免无效沟通。第二类为疾病与功能基线信息，需完整记录患者出院时的全部核心诊断，不得仅录入笼统的主要诊断：对中枢神经系统损伤患者（脑卒中、脑外伤、脊髓损伤