(完整版)最新版麻醉知情同意书.docxVIP

(完整版)最新版麻醉知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁民族：______科室：__________床号：______住院号：__________身份证号：__________________________联系电话：__________紧急联系人：__________与患者关系：__________紧急联系人电话：__________

拟实施手术/诊疗操作名称：________________________________________手术/诊疗指征：________________________________________拟实施麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉□神经阻滞麻醉□局部浸润麻醉□镇静/麻醉下诊疗操作□联合麻醉（具体组合：__________）□其他麻醉方式：__________

本人/本人作为患者的法定监护人/授权委托代理人，已确认麻醉科医师于______年______月______日对患者进行了术前麻醉评估，明确患者目前术前诊断为：________________________________________，ASA（美国麻醉医师协会）病情分级：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□急诊手术标注★，合并基础疾病情况：_______________________