儿童根管治疗知情同意书.docx

儿童根管治疗知情同意书

患儿姓名：__________性别：____年龄：____科室：儿童口腔科病案号：__________

监护人姓名：__________与患儿关系：__________联系电话：__________联系地址：__________

一、患儿病情与治疗必要性说明

（一）当前病情诊断

经口腔临床检查（含视诊、探诊、叩诊、松动度检查）+口腔根尖片/锥形束CT（CBCT）影像学检查，患儿______牙（牙位记录采用国际通用FDI法：乳牙右上象限5开头、左上6开头、左下7开头、右下8开头，恒牙右上1开头、左上2开头、左下3开头、右下4开头）存在以下明确病变：

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