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2026年住院手术治疗知情同意书

一、患者及手术基本信息

患者及手术基本信息是医疗文书追溯、身份核对的核心依据，所有项必须填写完整且与住院病案首页一致，不得空项或涂改。

项目

内容

项目

内容

姓名

性别

年龄

岁

住院号

科室

外科（亚专业）

床号

术前第一诊断

术前合并疾病

拟行手术名称

手术级别

一级/二级/三级/四级

拟手术日期

20年月日午第台

主刀医师

第一助手

麻醉方式

全身麻醉/椎管内麻醉/神经阻滞麻醉/局部麻醉

拟手术时长

约分钟

预计出血量

约ml

手术类型

择期手术/急诊手术

急诊手术加急原因

（择期手术空项）

多学科联合手术需在「拟行手术名称」栏注明所有参与科室及对应手术内容。

二、手术指征与必要性

手术指征的判定严格遵循现行诊疗规范，不存在可通过保守治疗达到同等疗效却建议手术的情形。

1.诊断依据：术前通过（影像学/病理学/实验室检查/体格检查）确诊，相关检查报告见附件1《术前检查汇总表》，诊断符合《临床诊疗指南（2025版）》对应疾病的诊断标准。

2.手术适应证：符合上述指南中对应疾病的手术适应证，具体指征为：

-

-

?（由手术医师逐条填写，如「肿瘤直径≥5cm，无远处转移」「结石嵌顿伴胆囊壁增厚，反复发作胆绞痛」等）

3.保守治疗局限性：若选择非手术保守治疗，有效率约%，5年内疾病进展/复发风险约%，可能出