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附件3

××学校违纪事实核查记录表

（自登记次日起3个工作日内完成；调查人不少于2人，其中至少1人非本班班主任、非当事教师）

关联编号

核查日期

年月日

核查人

1.2.

非本班班主任者

姓名：

谈话对象

身份

□当事学生□在场学生□教师□其他

谈话起止时间

时分—时分（单次≤40分钟）

地点

（开放或有监控覆盖场所）

第三人在场

姓名：身份：

异性谈话

□同性别教职工在场□不适用

通知监护人

□是，方式时间□监护人明确不到场

监护人是否到场

□是□否

谈话内容记录

（尽量记原话，不作评价、不打断；写不下可另附页并注明页数）

被谈话人确认

以上记录已向本人宣读，与本人所述一致。签字：日期：月日（拒签的注明情况，由在场人签字）

核查结论

1．查明的事实：

2．依据条款：本细则第条第（）项定级：□轻微□一般□严重

3．是否涉及欺凌：□否□是——移交学生欺凌治理委员会（第二十四条）

4．是否存在第十一条不予处理情形：□否□是，第（）项

5．处理建议：□不作违纪处理□教育惩戒（）□纪律处分（）

核查人签字

1.2.日期：月日