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痔疮手术知情同意书.docx

痔疮手术知情同意书.docx

    痔疮手术知情同意书

    患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：肛肠科住院号：__________

    临床诊断：□Ⅰ度内痔□Ⅱ度内痔□Ⅲ度内痔□Ⅳ度内痔□混合痔□血栓性外痔□炎性外痔□结缔组织性外痔□静脉曲张性外痔□嵌顿性痔□其他：__________

    拟定手术方式：□外剥内扎术（Milligan-Morgan术）□吻合器痔上黏膜环切术（PPH）□选择性痔上黏膜吻合术（TST）□超声引导下痔动脉结扎术（DG-HAL）□外痔切除术□内痔硬化剂注射术□内痔套扎术（RBL）□其他：_______

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