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痔手术知情同意书.docx

痔手术知情同意书.docx

    痔手术知情同意书

    患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号/ID号：__________

    科室：肛肠科/普外科床号：____联系电话：__________

    住址：________________________________________________________________

    术前诊断：□内痔（Ⅰ度/Ⅱ度/Ⅲ度/Ⅳ度）□外痔（结缔组织性/静脉曲张性/血栓性/炎性）□混合痔□环状痔□痔嵌顿□伴血栓形成□伴肛乳头肥大□伴肛裂□伴肛周脓肿/肛瘘□伴直肠黏膜脱垂□其他：__________

    拟定手术方式

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