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医院感染预防与控制管理规范

一、组织管理体系与职责划分

（一）组织机构设置

二级及以上医疗机构必须设立独立的医院感染管理部门，直属医疗质量管理体系，不得挂靠其他科室；实际开放床位不足150张的一级医院、社区卫生服务中心，可设置专职感控管理岗位；门诊部、诊所、村卫生室等基层医疗机构，至少配备1名接受过系统感控专业培训的兼职人员。专职感控人员配备严格按照《医疗机构感染预防与控制基本制度》执行：每250张实际开放床位配备1名全职感控专职人员，不足250张床位的二级医院至少配备1名专职人员。全院层面成立医院感染管理委员会，由医疗机构主要负责人（院长）担任主任委员，成员涵盖医疗、护理、感控、检验、后勤、设备、信息、手术室、ICU、药学等多部门负责人，统筹全院感控管理工作。所有临床、医技、后勤科室必须成立科室感控管理小组，形成“院感委员会-院感管理部门-科室感控小组”三级管理体系。

（二）层级职责划分

1.医院感染管理委员会：每季度至少召开1次全体会议，研究解决感控管理重大问题，包括经费保障、人员配置、设施改造、重点隐患整改等，每次会议形成正式纪要，明确整改责任人和完成时限，每年向属地卫生健康行政部门上报全院感控管理年度报告。

2.院感管理部门：负责制定全院感控管理制度、操作规程和考核标准，开展日常监测、督导、培训和暴发处置，专职人员每日至少安排2小时下临床开展现场督导，每月形成全院感控质量分