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医院门诊皮肤科就诊意见问卷.docx

医院门诊皮肤科就诊意见问卷

为进一步优化本院皮肤科门诊服务流程，提升诊疗服务质量，改善患者就诊体验，现开展本次匿名就诊意见调研，所有调研结果仅用于皮肤科服务改进，不涉及任何个人隐私泄露，恳请您根据本次实际就诊体验如实填写以下内容，感谢您的支持与配合。

一、个人及就诊基本信息

请您根据实际情况选择符合您的选项：

1.您的性别：

□男□女□不愿意透露

2.您的年龄区间：

□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61岁及以上

3.您的文化程度：

□初中及以下□高中/中专□大专/本科□硕士研究生及以上

4.您的职业类型：

□在校学生□企事业单位职员□公务员□自由职业者□退休人员□务农人员□其他________

5.您的医保类型：

□城镇职工医保□城乡居民医保□自费□商业保险□其他________

6.您本次就诊的类型：

□首次在本院皮肤科就诊□复诊（本年度就诊次数：□1次□2-3次□4次及以上）

7.您本次就诊的皮肤病类型：

□感染性皮肤病（如手足癣、带状疱疹、寻常疣、扁平疣、脓疱疮等）

□炎症性皮肤病（如湿疹、接触性皮炎、特应性皮炎、银屑病、荨麻疹、红斑狼疮等）

□色素性皮肤病（如白癜风、黄褐斑、雀斑、色素痣、色素沉着等）

□毛发及甲病（如雄激素性脱发、斑秃、甲癣、甲营养不良等）