【手术室】医院重点部门感控质量评价标准.xlsxVIP

评价项目 评价内容 赋分 评价方式 评价标准 扣分

一、组织管理

(15分) 1.感控体系建设，成立科室医院感染管理质控小组，定期召开感控会议或开展感控相关活动。 5分 查阅资料 1.无医院感控组织体系。 扣5分

2.无科室医院感染管理质控小组。 扣4分

3.未开展感控活动。 扣3分

4.未定期召开科室感控会议。 扣2分

5.人员配备不满足专科要求。 扣1分

2.感控制度，科至根据相关法律法规不断修订和完善医院感染预防与控制相关制度，有落实相关制度的具体措施，工作人员熟知相关制度、工作流程及本科室院感特点。 5分 1.查阅资料

2.抽查1人 1.未建立科室感控制度。 扣5分

2.无落实科室感控制度的具体措施。 扣4分

3.科室感控制度不全。 扣3分

4.对相关制度、工作流程及本科室院感特点不熟知。 扣2分

5.科室感控制度未及时修订。 扣1分

3.制度落实及改进，科室对相关制度落实情况有定期自查、评估、分析和整改，且主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 5分 查阅资料 1.未定期自查、评估、分析和整改。 扣5分

2.自查后未评价、分析和整改。 扣4分

3.未进行整改。 扣3分

4.主管部门未进行评价、分析和反馈。 扣2分

5.整改不到位。 扣1分

二、教育培训

(6分)