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2026年脑卒中后遗症居家护理行动计划

一、行动计划背景与目标设定

根据《2025中国脑卒中防治报告》数据，我国40岁及以上脑卒中现患人群约1318万，每年新发脑卒中病例约396万，70%-80%的存活患者会遗留不同程度的运动、感觉、认知、语言或吞咽功能障碍，其中超过65%的患者出院后需长期接受居家康复护理。随着我国居家医疗护理服务体系逐步完善，2025年全国居家护理服务覆盖率已达到78%，但仍存在康复护理不规范、并发症预防不到位、照护者技能不足等问题，导致43%的居家脑卒中后遗症患者在出院1年内发生再次跌倒、肺部感染、压疮等不良事件，32%的患者因护理不当出现功能退化，生活质量显著下降。

本行动计划针对2026年居家脑卒中后遗症患者，以“精准护理、预防复发、维持功能、提升质量”为核心目标，覆盖全病程居家护理需求，具体量化目标为：①居家患者并发症发生率降低至20%以下；②患者运动功能维持率提升15%，日常生活活动能力（ADL）评分提升≥10分的患者占比达到60%以上；③脑卒中复发率控制在8%以内；④照护者护理技能考核合格率达到90%以上；⑤患者及照护者疾病认知率达到95%以上。

二、前期评估与个性化方案制定

（一）入院/出院基线评估

患者出院前72小时内，由管床医师、责任护士、康复治疗师共同完成多维度基线评估，建立居家护理电子档案，统一接入全国居家医疗护理服务信息平台，评估内容包括