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医院病历书写与归档管理制度

一、第一章总则

第一条为规范本院病历书写与归档管理，保障医疗质量与安全，防范医疗风险，依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构病历管理规定（2018年版）》《病历书写基本规范》等法律法规及部门规章，结合本院实际工作流，制定本制度。

第二条本制度适用于全院所有具有病历书写权限的执业医师、进修医师、规范化培训住院医师（以下简称规培医师）、实习生，以及病案管理人员、各临床科室质控小组成员。

第三条病历是证明医疗行为合理性、必要性与合规性的唯一核心法定证据。书写者必须遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，严禁捏造、篡改、代签或随意销毁。

二、第二章病历书写的基本规范

病历的书写质量直接决定了医疗纠纷中的举证能力与医疗质量追溯的可行性。

2.1第一节门诊与急诊病历

第四条门诊病历书写必须包含主诉、现病史、既往史、查体、辅助检查、初步诊断、处理意见与医师签名。其中：

1.主诉：必须包含症状、部位、持续时间三要素。严禁仅写“腹痛半天”等模糊表述，必须量化为“右上腹阵发性绞痛3小时”。

2.诊断：初步诊断需明确，若暂不能确诊，应当写“发热待查”或“腹痛待查”，并在处理意见中写明进一步检查或观察计划。

第五条急诊留观病历必须记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），每1至2小时记录一次病情演变及处置措施。抢救记录必须在抢救结束