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病案管理制度(2)(2篇）

第一篇

病案作为医疗活动的原始记录，是医疗质量、教学科研、法律维权的核心依据，建立健全科学规范的病案管理制度，是保障医疗安全、维护医患双方合法权益的基础工作。从病案的形成、收集、整理到归档、借阅、保管与销毁，每一个环节都需要严格遵循统一标准，确保病案的真实性、完整性与安全性。

病案的形成与书写是病案管理的源头环节，直接决定了后续管理的质量。门诊病案需区分初诊与复诊场景，初诊病案应完整记录患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及诊疗方案，所有内容需由接诊医师在诊疗结束后即时完成，不得事后补记；复诊病案则需简明扼要，重点记录病情变化、治疗效