DRG_DIP3.0 下出院病案最后一关合规风控实务.pptx

医保病案合规专题DRG/DIP3.0下出院病案最后一关合规风控实务医保办·质控科·病案科主任必学2026年09月

课程导览01监管升级与追责压力从事后抽查到穿透式核查，出院环节为何成为焦点02出院环节五大雷区主诊断、CC/MCC、手术编码、病历真实性、无复核熔断03三级审核机制科室自查、病案预审、医保质控复核的闭环搭建04落地管理策略分级质控、台账痕迹、精准培训、数据监测05管理者责任与忠告压实主体责任，守住合规底线

01监管升级与追责压力出院环节是医保合规的最后闸门监管已从抽查转向全流程智能预警

监管逻辑已彻底转向DRG/DIP付费迈入3.0时代，监管方式发生了根本性变化旧模式→新模式监管方式从事后抽查转向全流程智能核查旧模式事后事后抽查以结算后调阅病历为主，问题发现滞后，整改窗口有限新模式全流程预警全流程智能预警：病案流转各节点实时比对、自动提示疑点锁定疑点自动锁定：大数据抓取异常分组、费用、诊断后自动标记穿透穿透式核查：从首页编码穿透到病程、医嘱、收费清单原始记录监管不再依赖人工“翻病历”，而是让数据自己说话

出院审核的目标之变传统病历质控3项书写是否规范项目是否齐全签字是否完整书写规范导向DRG/DIP3.0出院病案审核核心目标：保证五统一诊疗事实病历记录出院诊断手术操作编码收费项目五统一彼此一致

八成违规线索藏在出院阶段80%出院阶段违规线索占比医保违规线