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MRI增强造影知情同意书

一、增强MRI检查基本情况

患者姓名：________性别：____年龄：____体重：____kg住院号：________床位号：________

门诊号：________检查部位：________________________临床诊断：________________________

预约检查日期：____年____月____日____时注射医师：________操作医师：________

磁共振成像（MRI）增强造影检查是在常规MRI平扫基础上，通过静脉注入钆类对比剂，改变病灶局部氢质子浓度进而改变局部磁场信号，从而获得更清晰的病灶边界、血供特征与内部结构，帮助医师区分病变与正常组织、发现平扫未显示的隐匿性病变、明确病变分期、为治疗方案制定提供精准影像学依据的常规医学检查项目。本知情同意书旨在向您及您的授权委托人详细告知本次检查的必要性、预期收益、潜在风险、应对措施及相关注意事项，以便您充分了解情况后自主决定是否接受检查。

二、MRI增强造影对比剂基本说明

目前临床应用于MRI增强检查的对比剂为钆类螯合剂，属于顺磁性对比剂，按照结构分为离子型与非离子型、线性与大环类，目前国内主流应用的对比剂为非离子型大环类钆对比剂，总体安全性已经过全球数千万例临床验证。常用对比剂包括钆喷酸葡胺、钆贝葡胺、钆塞酸二钠、钆特酸葡胺等，本次检查预计使