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关节镜手术同意书2026版

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁病案号：__________

民族：__________身份证号：__________________________联系电话：__________

住址：__________________________

紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：__________

诊断：__________________________

拟行手术名称：□膝关节镜检查/治疗术□肩关节镜检查/治疗术□髋关节镜检查/治疗术□肘关节镜检查/治疗术□踝关节镜检查/治疗术□腕关节镜检查/治疗术□其他：__________________________

手术部位：□左侧□右侧□双侧

手术指征：经临床体格检查、影像学检查（X线/CT/MRI等）明确存在关节内病变，符合关节镜手术适应证，保守治疗3个月以上症状无明显缓解或存在进行性加重趋势，无绝对手术禁忌证。

二、疾病与手术方案告知

（一）疾病特点与治疗选择

您目前所患疾病为__________，该疾病的自然转归存在个体差异：若未接受规范治疗，可能出现关节疼痛反复发作、活动度进行性下降、肌肉萎缩、关节软骨退变加速、骨性关节炎提前发生等不良结局，严重者可影响日常工作与生活能力。目前针对您的病情