100项护理安全隐患(1).docxVIP

100项护理安全隐患(1)

1.腕带佩戴不规范：包括住院患者腕带信息打印模糊、腕带松弛易脱落、佩戴位置被衣物/敷料遮挡、患者自行摘除后未及时补戴、新生儿/意识障碍患者腕带与床头卡信息不一致，部分儿科、老年科存在陪护人员随意调换腕带位置、覆盖腕带二维码的情况，护理人员执行PDA扫码核对时无法扫描，便跳过核对环节直接操作，进一步放大身份识别差错风险。据临床护理不良事件统计，该类隐患占身份识别类不良事件诱因的32.7%，易导致给药、输血、操作时认错患者。

2.身份核对流程流于形式：执行给药、输血、采集标本、特殊检查转运等操作时，仅以床号作为身份识别依据，未同时核对姓名、住院号两项以上核心信息，对意识不清、语言交流障碍、新生儿等无法自主确认身份的患者，未邀请在场家属/陪护人员共同核对；尤其是在晨间护理后集中进行输液、发药的高峰时段，护理人员工作任务集中，为提升效率省略双人核对、反向核对环节，仅核对床号即开展操作，是门诊、住院患者身份识别差错的高发场景。该类问题占身份识别差错事件的41.2%，可直接导致输错血、用错药、采错标本等严重不良事件。

3.同名患者标识管理不到位：对姓名相同、读音相近的住院患者，未在腕带、床头卡、一览卡上粘贴醒目的同名警示标识，交接班时未重点提示，易在批量执行治疗时出现身份混淆。

4.转科、转床患者信息更新不及时：患者转床/转科后，未在15分钟内同步更新腕带、