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固定修复治疗知情同意书

一、患者基本信息

姓名：____________________性别：□男□女年龄：__________就诊卡号：____________________

联系电话：____________________住址：________________________________________

药物过敏史：□无□有（具体药物：____________________）

全身病史：□无□高血压□糖尿病□心脏病□血液系统疾病□免疫系统疾病□传染性疾病□其他（____________________）

口腔既往治疗史：□无□充填治疗□根管治疗□牙周治疗□正畸治疗□种植治疗□其他（____________________）

主诉：________________________________________

现病史：________________________________________

临床检查：

1.口腔卫生状况：□良好□一般□较差（牙结石程度：□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度；牙龈炎症：□轻度□中度□重度）

2.缺牙情况：缺牙位点____________________，缺牙区牙槽嵴形态：□丰满□中度吸收□重度吸收；邻牙：□健康□倾斜□松动（松动度____度）□龋坏□已行根管治疗

3.余留牙情况：牙