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门诊患者就医等待体验调查问卷

问卷编号：______调查日期：______年______月______日调查地点：__________门诊区域

尊敬的患者及家属：

您好！为改善门诊各环节的等待时间与服务流程，我院开展本次就医等待体验调查。问卷采用匿名方式，您的回答仅用于流程改进分析，不涉及个人诊疗信息。填答约需5~8分钟，感谢您的支持！

填答说明：除标注「开放填写」的题目外，均为单选题，请在符合您实际情况的选项序号上画「√」。若某环节您未经历（如未做检查），请选择「0-未经历该环节」。

一、第一部分基本信息

1.您的年龄段

1.18岁以下2.18~30岁3.31~45岁4.46~60岁5.61~75岁6.75岁以上

2.您本次就诊的身份

1.本人就诊2.为子女/家属陪同代办（如取号、缴费、取药）3.护工/其他受托人员

3.您是否为首次来本院就诊

1.首次2.来过2~3次3.来过4次及以上

4.您本次是否使用线上渠道（App、公众号、自助机）完成挂号或缴费

1.全部线上完成2.部分线上、部分窗口3.全部在人工窗口办理4.由他人协助完成

二、第二部分各环节等待时间自评

5.请估算您在以下各环节的实际等待时长，并勾选对应区间

环节

未经历

10分钟以内

10~20分钟

21~40分