眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书.docx

眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书

一、诊疗概况

患者姓名：________性别：________年龄：________住院号/门诊号：________

诊断：□左眼□右眼□双眼□脉络膜黑色素瘤□脉络膜血管瘤□视网膜母细胞瘤□睫状体黑色素瘤□虹膜黑色素瘤□结膜恶性黑色素瘤□结膜鳞状细胞癌□其他________

肿瘤位置：________肿瘤基底最大直径：________mm肿瘤高度：________mm

拟实施诊疗方案：眼内肿瘤放射性核素敷贴器近距局部放射治疗（以下简称“敷贴放疗”），拟使用敷贴器类型：□1??Ru/1??Rh敷贴器□??Sr/??Y敷