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残疾人康复服务需求调查问卷

一、问卷使用说明

本问卷是残疾人精准康复服务行动的基础工具，其核心价值在于把“残疾人需要什么”从模糊印象转化为可统计、可排序、可预算的数据，直接决定次年康复服务采购清单、家庭医生签约包内容和无障碍改造资金分配。

填表人身份：本问卷由社区（村）残协专职委员或康复协调员入户访问填写，受访者本人回答优先；本人无法表达的，由监护人或主要照护者代答，并在第1题中注明代答关系。

填写要求：

?单选题在选项编号上画“○”，多选题画“□”，开放题在横线上如实记录，不用概括性词语（如“还好”“一般”），必须记录受访者原话要点。

?涉及残疾类别和等级的，以《中华人民共和国残疾人证》记载为准；未持证但有明显康复需求的，在备注中标注“未持证”，不得因无证而终止调查。

?每份问卷访问时长控制在40分钟以内；一次访问未完成的，约定7日内二次入户补齐，不得凭记忆补填。

?问卷填写完成后当场向受访者复述关键答案确认，随后3个工作日内录入信息系统，纸质问卷由街道（乡镇）残联留存不少于3年。

隐私承诺：本问卷信息仅用于康复服务规划与转介，严格按照《中华人民共和国个人信息保护法》处理，未经本人同意不向服务机构以外的第三方提供；受访者身份信息在统计报表中以编号呈现。

二、基本信息

本部分用于建立服务对象档案并与残疾人证数据库、家庭医生签约库比对，请逐项核实填写。

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