胸痛患者离院知情同意书.docx

胸痛患者离院知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁住院号/门诊号：____________________

联系电话：____________________身份证号：____________________________________

住址：________________________________________________________________________

接诊科室：□急诊□门诊□住院部接诊日期：__________年______月______日

初步诊断方向：□急性冠脉综合征□稳定性心绞痛□