医院知情同意书-输卵管结扎术知情同意书.docxVIP

医院知情同意书-输卵管结扎术知情同意书

【基本信息栏】

姓名：___________性别：女年龄：___________科室：___________床号：___________住院号：___________身份证号：______________________住址：______________________婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶生育史：足月产____次早产____次流产____次现存子女____人末次月经时间：___________年____月____日既往病史：□无□心脏病□高血压□糖尿病□盆腔炎□腹部手术史□药物过敏史□凝血功能异常□其他：______________________配偶姓名（如有）：___________监护人姓名（如有）：___________与患者关系：___________

为充分保障患者的知情同意权与自主选择权，依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国母婴保健法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》等相关法律法规规定，现就您拟接受的输卵管结扎术相关事宜，由经治医师及手术医师向您进行全面、如实告知，您可就相关问题向医师进行咨询，在充分知晓所有信息后自主决定是否接受手术。

一、输卵管结扎术基本概述

输卵管结扎术是临床应用超过百年的长效绝育措施，核心原理是通过手术方式切断、结