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遗体捐赠同意书

统一编号：【______】捐登字第______号

签署日期：______年______月______日

一、核心声明

本人______（身份证号：________________________，联系电话：________________，常住地址：________________________________________），在神志完全清晰、未受到任何胁迫、欺诈或诱导的状态下，基于本人自主意愿，自愿决定在本人逝世后，将遗体无偿捐赠给__________医科大学/红十字会遗体接受站（以下简称“接受单位”，统一社会信用代码：________________，联系电话：________________，地址：________________________________________），用于医学教育、科学研究及临床教学相关工作。本人已充分知晓本同意书全部条款的法律意义与现实后果，所有决定均为本人真实意思表示，自愿接受本同意书各项规则的约束。

二、捐赠人基本信息登记

1.身份核心信息

姓名：__________性别：□男□女民族：__________出生日期：______年______月______日

户籍所在地：________________________________________证件类型：□居民身份证□港澳居民来往内地通行证□台湾居