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银质针导热疗法知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______科室：__________床号：______病案号：__________

联系电话：____________________住址：____________________________________

诊断：____________________________________________________________________

拟行治疗部位：□颈椎□胸椎□腰椎□肩关节□肘关节□腕关节□髋关节□膝关节□踝关节□骶髂关节□臀部□背部□其他：____________________

一、治疗前提告知

1.本疗法实施前，医师已向您充分告知当前病情：您所患的__________________属于慢性软组织疼痛/骨关节退行性疾病范畴，常规保守治疗（如药物、理疗、普通针灸、推拿等）已持续______周/月，症状缓解率不足______%，符合银质针导热疗法的临床适应症，不存在绝对禁忌证。

2.您已完成术前必要检查：血常规（结果：白细胞______×10^9/L、血小板______×10^9/L、凝血酶原时间______s、活化部分凝血活酶时间______s）、感染筛查（乙肝□阴性/阳性、丙肝□阴性/阳性、梅毒□阴性/阳性、艾滋□阴性/阳性）、血糖（___