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2026年抢救护理记录规范补记行动计划

一、行动背景

根据国家卫生健康委2024年发布《全国医院质量管理指标》要求，抢救护理记录作为急危重症患者救治过程的核心法律文书与临床诊疗依据，其完整性、规范性直接影响医疗质量安全、医疗纠纷处置与临床科研数据质量。截至2025年12月，我院通过护理质控专项督查得出以下数据：全院共抽查2023年1月-2025年10月期间1247份抢救病例护理记录，其中存在不规范问题的共189份，问题发生率为15.16%；问题分类占比为：漏记抢救关键措施占42.33%，记录时间偏差超过5分钟占28.04%，生命体征与医嘱不符占16.40%，补记格式不规范占8.99%，医师签名遗漏占4.23%。其中需要补记的不规范记录共112份，占问题记录总量的59.26%，涉及急诊科37份、ICU28份、心血管内科16份、神经内科12份、其他科室19份。当前补记工作存在三个核心痛点：一是无统一补记规范流程，补记内容随意性强，补记后仍存在31%的二次不规范问题；二是责任划分模糊，82%的科室未明确补记工作责任主体，出现问题后推诿扯皮；三是时间安排无序，多数科室未系统梳理历史不规范记录，补记进度滞后。为落实《医疗纠纷预防和处理条例》《护士条例》相关要求，规范我院抢救护理记录管理，消除医疗安全隐患，特制定本2026年抢救护理记录规范补记行动计划。

二、行动目标

1.基线目标：2026年