纵隔镜手术知情同意书.docxVIP

纵隔镜手术知情同意书

一、患者基本信息及手术概况

患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________

床号：________联系电话：________术前诊断：□纵隔占位性病变□肺癌纵隔淋巴结转移□纵隔淋巴结肿大原因待查□食管癌术前分期□气管支气管原发肿瘤□纵隔囊肿□胸腺瘤/重症肌无力评估□其他：________

拟实施手术名称：□经颈部纵隔镜检查术□胸骨旁纵隔镜检查术□视频辅助纵隔镜淋巴结清扫术□纵隔镜下病变活检术□纵隔镜下病变切除术□联合诊断性纵隔镜+系统性纵隔淋巴结清扫术

拟手术时间：______年______月______日

拟定麻醉方式：全身麻醉

二、手术目的与适应症

本次手术实施目的为：①明确纵隔病变、纵隔淋巴结肿大的病理学性质，为后续治疗方案制定提供依据；②对肺癌、食管癌等胸部恶性肿瘤进行术前分期，评估手术切除可能性，指导综合治疗方案选择；③直接切除纵隔良性病变或局限性恶性病变；④评估肺癌新辅助治疗后纵隔淋巴结降期情况。

本次手术符合明确手术适应症，经术前评估，您存在以下手术指征：________________________________________________________________________________________________。

三、术前患者准备要