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外耳道肿物切除手术同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：____床号：____住院号：__________

联系电话：__________住址：________________________________________________

身份证号：________________________紧急联系人姓名：__________关系：____联系电话：__________

术前诊断：________________________________________________________________

拟行手术名称：外耳道肿物切除术（□单纯肿物切除术□肿物切除+外耳道成形术□肿物切除+鼓膜修补术□肿物切除+乳突根治术□其他：__________）

手术日期：______年____月____日手术医师：__________麻醉方式：□局部浸润麻醉□全身麻醉

一、病情及手术必要性说明

1.患者目前经耳内镜检查、颞骨高分辨率CT（HRCT）、纯音测听等辅助检查，明确外耳道存在占位性病变，肿物大小______mm×______mm，位置：□外耳道外1/3□外耳道中1/3□外耳道内1/3□累及鼓膜□累及外耳道后壁骨质□累及腮腺□其他：__________。目前临床考虑诊断