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2026版手术护理记录书写规范

手术护理记录是手术全期护理行为、患者病情变化、诊疗处置措施的法定溯源凭证，是住院病案的核心组成部分，承担着医疗纠纷举证、护理质量评价、临床教学科研、医保费用核算、患者诊疗安全追溯的核心功能。适配2026年临床外科诊疗技术迭代、智慧护理场景落地、患者安全目标升级的实际需求，结合临床护理实践、病案管理规范及患者安全管理要求，手术护理记录需严格遵循客观真实、准确及时、完整连贯、规范统一、可追溯、隐私保护的基本原则：所有记录内容必须与手术实际进程、护理操作行为、患者实际病情完全一致，严禁虚构、篡改、隐匿记录内容，不得提前记录未实施的操作，不得因个人主观判断随意调整客观观