牙体缺损门诊病历模版.docxVIP

牙体缺损门诊病历模版

一、病历书写基本要求

规范的牙体缺损门诊病历是诊疗行为追溯、医疗质量管控、医疗纠纷举证的核心法定文书，所有书写内容必须符合《病历书写基本规范》《口腔医学科诊疗规范（2022版）》要求，严禁缺项、漏项、事后补记虚构内容。

1.书写时限：接诊结束后30分钟内完成初诊记录，操作结束后10分钟内完成操作记录，复诊记录即时完成。

2.书写规范：电子病历需保留所有修改痕迹（修改人、修改时间精确到秒），严禁篡改原有记录；手写病历使用蓝黑墨水，出现错误时在错误内容上划双横线保持原有字迹可辨认，旁注正确内容并签全名、标注修改日期，严禁使用涂改液、刀片刮除字迹。

3.责任划分：接诊执业医师为病历质量第一责任人；执业助理医师、规培医师书写的病历，必须经接诊执业医师审核签字后方可生效。

4.效力要求：所有有创操作、费用超过1000元的修复项目，必须附患者签字的知情同意书，无签字记录视为违规操作。

二、初诊基本信息模块

基本信息是患者身份识别、诊疗随访、医保核验的基础，所有字段必须100%填写，不得空项。

字段类别

填写要求

身份信息

姓名、性别、实足年龄（儿童精确到月龄）、身份证号、联系电话（需留患者本人或直系亲属可接通号码）、医保类型、就诊日期（精确到分钟，格式：YYYY-MM-DDHH:MM）、就诊序号

过敏史

单独用红色加粗字体标注，明确写「无/有（具体药物/材料名称