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冬季呼吸道疾病就医问卷

填写说明：本问卷用于冬季呼吸道疾病就医行为、疾病特征调查及医疗服务优化研究，所有信息严格保密，不涉及个人隐私泄露，请您根据实际情况如实填写，选择题请在符合您情况的选项后打“√”，开放题请在横线处填写具体内容。

一、基础人口学与健康基线信息

1.您的年龄：

□1周岁□1-6周岁□7-17周岁□18-30周岁□31-45周岁□46-59周岁□60-74周岁□≥75周岁

2.您的性别：

□男□女□其他

3.您的职业：

□学龄前儿童□中小学在校学生□大专及以上在校学生□机关事业单位工作人员□国有企业职工□民营企业/个体工商户雇员□自由职业者□务农人员□退休人员□无业/待业人员□其他________

4.您的长期居住地区：

□直辖市/省会城市中心城区□直辖市/省会城市郊区/新城□地市级城市中心城区□地市级城市郊区□县城城区□乡镇□行政村

5.您的常住地常住人口数：________人，其中65岁以上老人________人，14岁以下儿童________人

6.您的医疗保障类型：

□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□商业医疗保险□全自费□公费医疗□其他________

7.您是否存在以下慢性基础疾病（可多选）：