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2026版肿瘤专科病历书写质控规范

1适用范围与质控核心原则

1.1适用范围

本规范适用于全国各级各类开展恶性肿瘤诊疗服务的医疗机构（含综合医院肿瘤科、肿瘤专科医院、肿瘤门诊部、日间诊疗中心）的肿瘤专科病历书写质量控制，覆盖实体瘤、血液系统恶性肿瘤的门诊病历、住院病历、日间诊疗病历、多学科会诊（MDT）记录、随访记录全品类，适用对象包括执业医师、实习医师、规培医师及病案管理人员。

1.2质控核心目标

以肿瘤全周期诊疗轨迹可追溯为核心，保障病历的真实性、完整性、准确性、规范性，支撑临床诊疗决策、医疗质量评价、医保支付审核、临床科研应用，核心质控量化指标包括：肿瘤专科核心要素缺项率＜2%，病理诊断完整记录率≥98%，TNM分期准确率≥95%，抗肿瘤治疗方案可执行率100%，不良反应分级记录准确率≥90%，甲级病历率≥93%，丙级病历率为0，根治性治疗患者规范随访率≥90%。

1.3质控基本原则

1.3.1病理核心原则：所有恶性肿瘤诊断必须以病理诊断为金标准，因病情特殊无法获取病理组织的，需有至少3名副高以上职称肿瘤相关医师参与的MDT会诊意见，并明确记录无法取病理的理由。病理结果需完整记录组织学类型、免疫组化核心指标、分子病理结果（含突变位点、丰度、致病性），标注病理检查机构、时间、病理号，外院病理需有本院病理科会诊确认记录。

1.3.2分期基准原则：所有初诊、病情出现分期