一例压力性损伤的不良事件根因分析——压疮PPT课件.pptxVIP

;汇报目录;一;这起压疮是怎么被发现的;RCA不是为了找人背锅，是找系统的漏洞;RCA六步法：从还原现场到锁定根因;二;患者基本资料：一位82岁的脑梗后卧床老人;入院Braden评分14分，有风险档位——但这个分数打低了;从入院到发现压疮，11天里发生了什么;创面评估：骶尾部Ⅱ期压力性损伤;上报链条：发现→处置→上报→会诊→RCA启动;三;压力性损伤：不是压红了这么简单;压力性损伤四期：从皮肤发红到深达骨骼;好发部位：骨突处就是压力集中的地方;压疮预防三件事：减压、皮肤护理、营养支持;四;近端原因：那些一眼能看到的问题;鱼骨图：五大类原因，十五个具体因素;5Why深挖：为什么高危患者没上气垫床;五;人员因素：不是态度问题，是能力和负荷问题;流程制度：评分和措施之间断了链;物资与环境：气垫床为什么到第12天才到位;根本原因汇总：五条，条条对应整改方向;六;即时整改：发现问题一周内落地的动作;系统改进一：让评分自动驱动护理措施;系统改进二：皮肤交接和翻身督查动真格;系统改进三：培训和质控不能只搞一次;七;整改后一个月：几个关键数字的变化;八;三条教训，比整改措施本身更重要;九;从一例压疮说起，到一套系统改进