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2026年手术护理记录质控行动计划

一、背景与现状分析

手术护理记录是围手术期护理过程的原始客观记载，是医疗纠纷处理、医学临床研究、护理质量改进的核心法定文书，其质量直接反映手术室护理管理水平与专业服务能力。2025年我院手术室共完成手术18264台，生成手术护理记录单18192份，通过季度专项质控抽查（共抽查1800份，覆盖普外科、骨科、妇产科、神经外科、心胸外科等12个手术科室，全层级护士覆盖），结果显示：我院手术护理记录整体合格率为89.12%，其中甲级记录（无缺陷）占比72.35%，乙级记录（1-2项轻度缺陷，不影响核心信息解读）占比21.67%，丙级记录（≥3项缺陷或存在核心信息错误）占比5.98%。

从缺陷类型分类统计，具体数据如下：

1.书写不规范缺陷：占总缺陷的42.17%，其中缺签名/签名不规范占16.32%，字迹潦草/电子记录格式混乱占11.28%，医学术语不规范占8.91%，涂改不符合要求占5.66%；

2.核心信息遗漏缺陷：占总缺陷的29.64%，其中手术物品清点信息不完整占12.47%，术中输血/用药信息漏记占8.13%，患者生命体征变化记录遗漏占6.25%，体位压疮预防措施记录缺失占2.79%；

3.信息不准确缺陷：占总缺陷的18.42%，其中器械敷料清点数量与实际不符占7.61%，手术开始/结束时间误差≥5分钟占5.84%，植入物信息登记错误占3.18