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医疗器械临床试验归档资料交接单

交接编号：[YLQX-YYYY-NNNN]（编号规则：“YLQX”为医疗器械拼音首字母，“YYYY”为四位交接年份，“NNNN”为四位流水号，由资料接收方统一编制，确保全单位范围内唯一可追溯）

交接场景：□研究团队向机构档案室移交□申办者/CRO向临床试验机构移交□临床试验机构向申办者移交闭馆留存资料□CRO内部项目执行组向归档管理组移交□第三方稽查/核查后资料返还交接□其他：________________________

一、交接双方及监交方基本信息

（一）移交方

单位名称：________________________

所属部门：________________________

项目全称：________________________

项目关联编号：申办者编号________机构立项编号________伦理审查批件号________临床试验审批件号（如需）________

移交人姓名：________职务/岗位：________联系电话：________电子邮箱：________

移交日期：______年____月____日

（二）接收方

单位名称：________________________

所属部门：________________________

接收人姓名：________职务/岗位