意外伤害医疗报销承诺书模版.docx

意外伤害医疗报销承诺书模版

承诺人（参保人/待遇申请人）姓名：__________性别：__________民族：__________

身份证号码：__________________________联系电话：__________________________

参保地：__________省（自治区/直辖市）__________市（州/盟）__________县（区/旗）

参保类型：□职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□其他普惠性医疗保障__________

常住地址：_______________________________________________________